中地域ケア会議に関するこ
開催状況及びㅻ後の予定について
木村先生に
医療介護いわき学校
の提案書
小川寺子屋資料
小名浜徘徊模擬
認知症声
け
訓練
防犯協会泉支部との協定締結関係
つの部会に関するこ
開催状況及びㅻ後の予定について
認知症：初期集中支援チームについて
医療と介護連携：県中の退院調整ルール
健康と生き
い：短期集中プロ
ラムの流れについて
各取組みの状況
シルバーリハビリ体操
ボランテ
アポ
ント制度
認知症：SOSネットワーク
高齢者見守り隊
住民支え合い
くり
総合事業 ※別添綴
通い・つ
いの場について
成28
度 第
回地域包括ケア推進会議 参考資料
１頁～９頁
頁～
頁
8頁～3
頁
38頁～3
頁
－
１頁
２頁
頁
頁～
頁
頁～９頁
頁
頁～
2頁
頁～
頁
頁
8頁～2
頁
2
頁～22頁
2
頁～2
頁
2
頁
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
1ｼ月
1月
ｼ月
ｽ月
中地域
小名浜
・
通いの場
の取組
状況報告
・徘徊模擬訓練の進捗状況報告
・地域課題の検討
・
成28年度の
め
今後
い
中地域
中地域
中地域
内郷
好間
三和
・課題の抽出
対応の検討
中地域
中地域
SOSネットワーク
中地域
小川寺子屋
介護支援専門員交流会
小川
川前
中地域会議の内容
地区
常磐
遠野
・川前地
高齢者等支援ﾈ
ﾄﾜ
ｸ連絡会
い
・小川地
の小地域ケア会議
い
・小川寺子屋の事業報告
・
部会
抽出さ
た地域課題の把握
対応策の検討
・
の部会を設置
①健康
生
い
高齢者生活
全
療
護連携促進
四 倉
久之浜
大 久
・地域
の取
組
・徘徊SOSネットワ
ク及び徘徊模擬訓練の進捗状況
・
療
護いわ
学校～塾
や
護職員研修会
等の提案
・認知症カフ
の設置
い
・徘徊SOSネットワ
ク関連会議
徘徊す
高齢者を地域
見
仕組
小さ
リア
顔の見え
ネットワ
クを目指す
平成28年度 中地域ケア会議の内容及び開催スケ ュール
平
中地域以外
４部会
中地域以外
３部会
勿来
田人
ケ
ュール
中地域以外
基幹地域会議
・28年度の実施方針及び開催計画
・基幹地域ケア会議開催報告
・地域
お
課題及び
実現可能
対応策等の検討
・28年度抽出課題及び検討内容の
め
・部会開催状況報告
・管内の個別
小地域ケア会議
部会の
状況報告及び提出さ
た課題や解決
案
い
協議
検討
・
の部会を設置
①健康
生
い
高齢者生活
全
療
護連携促進
移動手段検討
第
１
回
6/22)
草野地区
赤井地区
(6/6)
飯野地区
第
２
回
(9/7)
第
回
第
回
第
２
回
第
回
第
１
回
(8/18
第
２
回
第
回
第
１
回
(6/23
第
１
回
(6/22
第
１
回
(9/1)
第
２
回
第
１
回
(8/2)
第
２
回
第
２
回
第１回
第
２
回
高久・夏井地区
(9/8)
平窪地区
(7/13)
認知症在宅ケア講演会
健康
生活
連携
移動
健康
生活
連携
移動
健康
生活
連携
移動
健康
生活
健康
連携
生活
連携
毎月１～２回
年
20
回
開催
運営会議
運営会議
第
回
第２回
第３回
第４回
徘徊模擬
訓練
第４回
第
回
第２回
第３回
第
回
徘徊模擬訓
(11/20)
資料
１‐①
2
小川寺子屋について
小川寺子屋
いわき市小川町に在住している元気
シニア向けの通年制介護予防の
学校
す！
介護予防を目的とし
年間を通して
20
回
毎月第２
第４金曜日
の授業を行い
正しい知識と生活習慣を身につけ
いつま
も元気
高齢者を目指します
講師として
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士・歯科衛生士
各分野の専門家にご協力い
き
介護予防として非常に実用性の高いカリキュラム
内容と
ています
資料１－③
小 名 浜 地 区 徘 徊 模擬 訓 練 実 施 要 綱
平 成
28
年 １ 月
19
日 制 定
平 成
28
年 １ 月
19
日 実 施
趣
第 １ 条
こ の 要 綱
小 名 浜 地 区
おけ
徘 徊 模 擬 訓 練
以 下
徘 徊模 擬訓
練
す
の 実施
関 す
事 項 を定 め 、
徘 徊 模 擬 訓練 の 実 施
よ り 、
次
掲
項 目 を具 現 化 し
い く こ
を 目 的
す
１
小名浜地区
おけ
認知症の方や家族を支え、地域
見守
意識
を高め、認知症への理解を促進し
いく
徘徊高齢者を隣近所、
地域
、
多職種共同
より可能
限り、
声
け、見守り、保護し
いく実効性の高い
組
の充実を図
３
認知症
っ
も安心し
暮
せ
ため、
安心し
徘徊
き
地域
を目指す
徘 徊 模 擬 訓 練実 行 委 員 会
第
条
徘 徊 模 擬訓 練 の 実 施
あ たり 、
開 催 地 域
徘 徊 模 擬 訓 練 実 行
委 員 会
以 下
実行 委 員 会
す
を 設 置 す
実 行 委 員 会 の 委 員 長
、 実 行 委 員 会
お い
、 互 選
よ り 選 出 す
３
委 員 長 不 在 時の 職 務 を 代 理 す
者
い
、
実行 委 員 長 が 指 名 す
実 行 委 員 会 の委 員
い
師 、薬 剤 師 、介護施 設 関 係 者 、介 護支
援 専 門 員 、認 知 症
ル ー プ ホ ー ム 関係 者 、警 察 関 係 者、地 区 区 長 、地 区
民 生 委 員 、地 区 関係 者 、社 会 福 祉 協議 会 職 員 、小 名 浜地 区 保 健 福 祉 セ ン
タ ー 職 員 、小 名 浜 地 域 包 括 支 援 セ ンタ ー 職 員 、行 政 関係 者 及 び そ の 他 実
行 委 員 会 が 必 要
認 め た 者 の 範
内
選 任 す
前 項 委 員 の 任期
１ 年
し 、再任 を 妨
い
た
し 、補
の 委 員の
任 期
、 前 任 者 の残 任 期 間
す
実 行 委 員 会 の運 営
関 す
こ
、 実 行 委 員 会 が定 め
そ の 他 必 要
こ
別
定 め
開 催 地 域
第 ３ 条
徘 徊 模 擬 訓 練 開 催 地 域 の 範
、 行 政 区 、 公 民 館 区 、 中 学 校 区 、
支 所 所 管 区 域 等 、 地 区 保 健 福 祉 セ ン タ ー の 所 管 区 域 よ り 小 さ い 範
、
地 域 性
応
、 開催 す
そ の 他 必 要
こ
別
定 め
資料１－④
実 施 方 法
第
条
徘 徊 模 擬訓 練 の 実 施
あ たり 、
実 施 方 法
い
以 下 の 項 目 よ
り 選 択 し 、 実 行 委員 会
決 定 す
１
届出訓練
認知症高齢者が徘徊等
より行方不明
った後、警察
対し、捜索願
の捜索
必要
届出を行う訓練
情報配信訓練
実際
家族
の警察等への捜索等
係
届出
の後、
市の
SOS
ネットワークや警察の行方不明者情報の配信等の手
を
確認す
訓練
３
声
け訓練
実際の徘徊者役を配置し
徘徊をし
い
認知症高齢
者の方への声
けの
方を体験し
いた
く訓練
捜索訓練
実際の徘徊者役
徘徊を行っ
も
い、その徘徊高齢者
を捜索し、保護す
訓練
そ の 他 必 要
こ
別
定 め
事務局
第
条
徘徊模擬訓練
係
事務局
い
、小名浜地区保健福祉センタ
ー内
置く
補足
第
条
この要綱
定め
もののほ
、必要
事項
別
定め
附
則
こ の 要 綱
、 平 成
28
年 １ 月
19
日
実 施 す
いわき市泉地区認知症声
け
捜索訓練実施要領
１．目的
泉地区
おけ
認知症の方や家族を支え、地域
見守
意識を高め、認
知症への理解を促進し
いく
徘徊高齢者を隣近所、地域
、多職種共同
より可能
限り、声
け、見守り、保護し
いく実効性の高い
組
の充実を図
認知症
っ
も安心し
暮
せ
ため、
安心し
徘徊
き
地域
を目指す
．主催
いわき市泉地区認知症声
け
捜索訓練実行委員会
小名浜地区中地域ケ
ア会議
３．共催
福島県
ループホーム協議会いわき地区
．日時
平成
28
年
3
月
17
日
木
13
：
30
～
16
：
20
予備日
平成
28
年
3
月
22
日
火
13
：
30
～
16
：
20
．実施場所
泉
2
丁目、
4
丁目、泉町滝尻
区内
泉公民館
当日本部
．協力団体
不同
いわき
師会小名浜
ロック、いわき市薬剤師会小名浜
ロック、いわき
東警察署、小名浜地区ケア
ネージャー交流会、福島県老人福祉施設協議会
いわき支部、小名浜地区民生児童委員協議会第
方部、小名浜地区行政嘱託
員
区長
連合会泉地区、万引き防止ア
イ
ー、泉地区地域安全
トロ
ール隊、いわき市社会福祉協議会小名浜地区協議会
．訓練想定
3
月
17
日、いわき東署
家族が早朝
散歩
出
けたまま帰っ
こ
い
通常
帰っ
く
時間
あ
が、家
戻っ
い
い
立ち寄り
そう
こ
探し
たがい
い
の相談があった
警察
家族
SOS
ネットワークの利用
い
依頼があり、
関係事業所へ対象者の情報を
送信した
８．徘徊対象者の情報
磐城太郎さ
住所
泉町、
80
歳、男性
、認知症の診断が
い
おり、
周辺症状
徘徊も行ったこ
があ
何度
徘徊し近所の人
連
帰っ
きたも
ったこ
があ
会話
普通
き
よう
が、何度も同
こ
を繰り返したりす
．訓練内容
１
届出訓練
認知症高齢者が徘徊等
より行方不明
った後、警察
対し、捜索
願
の捜索
必要
届出を行う訓練
情報配信訓練
実際
家族
の警察等への捜索等
係
届出の後、市の
SOS
ネッ
トワークや警察の行方不明者情報の配信等の手
を確認す
訓練
３
声
け訓練
実 際 の 徘 徊 者 役 を 配 置 し
徘 徊 を し
い
認 知 症 高 齢 者 の 方 へ の 声
け
の
方を体験し
いた
く訓練
捜索訓練
実際の徘徊者役
徘徊を行っ
も
い、その徘徊高齢者を捜索し、保護す
訓練
反省会
訓練終了後、感想や意見交換のための反省会を行う
１
．事前
地域
の説明会、認知症サポーター養成講座を開催し、認知症
への理解を深め
説明会：平成
28
年
1
月
26
日
火
18
：
00
～
泉公民館
研修室
認知症サポーター養成講座
民生委員さ
向け
：平成
28
年
2
月
4
日
13
：
30
～
もえ
台
集会所
8
9
平成28年度 ３作業部会の目標 進捗状況
※青
既に実施を
赤
今後の予定を表しています。
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
1ｼ月
1月
ｼ月
ｽ月
区分
ﾒｼ7年度取組内容
H28年度目標
生活安全部会
初
期
集
中
支
援
・初期集中支援に係る情報共
役割分担
連携方法等の検討
○初期支援チームの
立ち上げ＆検証
初
期
集
中
以
外
認知症カフ
：立ち上
質・量の向上
サポーター：養成＆活動の検討
具体的 活動の仕組みづく
あんしん
ド：概要版の作成
ガイ 本編の更新
レン
ノート：調査・研究
引 続 調査・研究
医療 介護
連携部会
見
え
る
化
・リ
トとマップの掲載内容と
活用方法の検討
○ スト マップの
作成～公開～周知
連
携
の
仕
組
み
情報共
様式の素案作成
顔の見える関係の必要性
○情報共有様式の作成
○多職種の顔の見え 関係
構築の検討
推進会議
在宅医療の地域住民
の啓発
方法の検討
リビン
ルの作成
作業部会
中会議等の状況報告
地域包括ケアシステム全体
総合事業
分
やすさ・見え 化
情報発信
※
を中心に部会や中会議の
課題抽出～解決の検討
例：移動 足の確保 ど
健康 生
い
づく 部会
短
期
集
中
・先進事例や委員の意見集約→
ﾌ
ﾛ
の内容・方向性の検討
○プロ
ムの具体化＆
実施方法の検討 ⇒開始
生
い
・シルリハ 市民ボランテ
アの
活動支援
プロ
ラムの整理
体操DーDの作成
○通い・集いの場づく
住民主体の活動支援策の検討
ボラポの活用やいきデ
の
自主化
第
1
回
部
会
7
/
27
チ
ー
ム
立
ち
上
活動
ガイド更新
協議・検討
・ﾌ
ﾛ
内容
支援会議
・
ﾆﾀ
・終了後の
つ
・ﾌ
ﾛ
の修正
第
3
回
部
会
11
/
2
支援会議
・
ｱﾌ
の検討
・
ﾆﾀ
・終了時の
ﾏﾈ
ﾄ
第
5
回
部
会
2
/
1
第
6
回
部
会
3
/
1
協議・意見交換
・本市
目指す地域
包括ケアについて
・総合事業の移行に
ついて
今年の進め方報告
・作業部会
中地域
小地域ケア会議に
ついて
・情報発信
見える化
第
4
回
会
議
3
/
15
報告・
意見交換
・チームの立ち上
とㅻ後の活動
展開について
報告・意見交換
・ㅻ年の部会の
目標と進め方
第
1
回
部
会
6
/
27
報告・検証・協議
・活動実績
・支援後の体制と
ﾆﾀ
について
・サポート医
報告・意見交換
・カフ
の役割
効果
ある
き
姿
ㅻ後の展開
・サポーターの
役割
活動の
調査＆本市案
第
2
回
部
会
8
/
24
活動
第
4
回
部
会
調
整
中
報告・意見交換
・カフ
と
サポーターの
展開事例報告
・ㅻ後の展開に
ついて
第
3
回
部
会
調
整
中
活動
活動
第
1
回
部
会
6
/
22
協議・決定
・ﾌ
ﾛ
内容
・ｱ
ﾄ
第
2
回
部
会
8
/
3
第
1
回
会
議
7
/
6
協議・意見交換
・つ
いの場について
・その他
報告
・中地域ケア会議
・３つの部会
・各取組
の現状に
・総合事業ついて
・情報発信
見える化
第
2
回
会
議
9
/
14
ガイド発表
庁内作業
・社協
包括
地区セン
との共同による
通い
・集いの場
調
部会協議
・ボラポに
・集いの場
ついて
について
・集いの場
・住民主体
について
型につい
て
第
4
回
部
会
12
/
21
ま
と
め
・
振
り
返
り
・
来
年
度
に
向
け
て
協議・意見交換
・総合事業について
移行直前
多様
サービ
について
・その他
今年の進め方報告
・作業部会
中地域
小地域ケア会議に
ついて
・情報発信
見える化
第
3
回
会
議
12
/
14
資料２
-
①
報告・検証・協議
・活動実績
・チームの体制について
短期集中ﾌ ﾛｸ ﾗﾑ
モデル開始
掲載項目検討
・掲載項目の検討
・介護サービ
事業所等
の調査様式の検討
・リ
ト
マップの検討
調査
・調査様式の決定
・介護サービ
事業所等
の調査
作成
・リ
ト
マップの内容の作成
報告
・リ
ト
マップの
成果品
報告
説明・検討
・退院調整ルール策
定の進め方の説明
・ケアプラン作成時
に必要
診療情報
提供シート検討
報告
・退院調整
ルール策定
報告
・共
様式の
策定報告
検討・決定
・情報共
様式の記載要領の検討
決定
・情報共
様式以外の共
方法の検討
・多職種研修会
市民啓発の内容や方法の検討
・相談支援窓口設置の検討
日程について
調整のうえ開催
認知症初期集中支援の仕組みづくり
１
目的
認知症の疑いのあ
方や、認知症の方
その家族
早期
関わり、早期の
支援を行うこ
、認知症
っ
も住
慣
た地域のよい環境
安心し
暮
し続け
こ
の
き
地域づくりを目指す
２
目的達成に向けた課題
認知症初期集中支援チームの設置
運営
認知症の方
その家族を支え
療
介護の連携
社会資源の充実
認知症の早期発見
向けた住民の理解の促進
早期発見の
組
づくり
認知症の支援をスムーズ
行うための連携ツール
３
検討事項
チーム設置
、こ
ま
の活動実績
設置
平成
28
年
6
月
6
日
月
チーム員会議
第１回
6
月
6
日
月
午後
4
時
15
分～午後
5
時
顔合わせ
実施要綱の確認
使用す
アセスメントシートの検討
訪問支援対象者の事例検討
第
2
回
8
月
8
日
月
午後
5
時～午後
6
時
30
分
ケース検討
次ケース
い
ケース検討
現在１ケースを検討中
平地域
今後、さ
ケースを検討予定
勿来
常磐地区
第
1
回高齢者生活安全部会の意見
訪問支援対象者のスク
ーニン
い
訪問支援対象者
い
、地域包括支援センター
相談
あった案
件のうち、チーム
検討す
案件をスク
ーニン
す
こ
し
い
資料２－②
地域包括支援センター
、認知症
関す
相談
生活支援の窓口
し
機能し
おり、ケースの振り分けが明確
ようスク
ーニン
の内容を検討し
う
の意見があった
チ ー ム
検討 す
ケー ス
い
、相談 内 容 の うち 特
師 の 助 言
や対応が必要
ケースを選定す
こ
し
い
スク
ーニン
案
実施要綱の基準
沿っ
、対応案件を検討す
こ
し、詳細
スク
ーニ
ン
のフロー
い
、実施し
が
検討したい
市全体を対応す
体制づくり
い
市の広域性や地域性を鑑
、
14
日常生活圏域毎
チームを設置す
こ
や、
44
あ
中学校区毎
設置す
こ
困難
あ
今後
い
、次の
おり市全体のニーズ
対応
き
体制を構築
し
いきたい
認知症サポート
認 知 症 サ ポー ト
をチ ー ム 員
し
、 チー ム 員
訪 問 支援対 象 者
い
の相談や助言が行え
よう
す
専門職
看護師や保健師の他
、
作業療法士や社会福祉士
の協力も得
よう調整す
チームの活動
チ ー ム 員 の担 当 区分け や 、 訪 問支 援 対象者 の 偏 り が無 い よう調 整 を 図
家族や本人
地域包括支援センター
40
歳以上
、在宅
生活をし
い
療サービス、
介護サービスを受け
い
い又
中断
し
い
療サービス、
介護サービスを受け
い
が、
認知症
の行動
心理症状の対応
苦慮し
い
師の助言や対応が必要
案件
認知症初期集中支援チーム
県中医療圏 退院調整ルール 参考様式
記入年月日 平成
年
月
日
退 院 調 整 共 有 情 報
①病院から本人・家族への病状の説明内容 ②本人・家族の受け止め方 ③本人・家族の今後の希望
今後治療方針等（治療方針・受診計画・訪問看護への指示内容など）
本院・在宅医・その他（
） 次回受診予定：平成
年
月
日
）
自立
見守り
一部
介助
全介助
□
□
□
□
□
□
□
□
床からの立ち上がり（可・不可）
□
□
□
□
義歯（無・有）
主食 ： 米飯 ・粥（全・五分） ・ミキサー
（平均摂取量
割程度）
副食 ：通常・一口大・刻み・極小刻み・ミキサー（とろみ付：無・有）
（平均摂取量 割程度）
水分摂取：（1日
ｍｌ） 制限：無・有 （１日
ｍｌ） ・とろみ剤使用（無・有） 嚥下障害 （無・有）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
場所：トイレ・ポータブル・尿器・オムツ
□
□
□
□
認知症の症状（無・有）
うつ傾向（無・有）
聴覚障害（無・有）
視覚障害（無・有）
（内容
）
（内容
）
無 ・ 有
無 ・ 有
（内容
）
介
護
力
主介護者（
） 主介護者以外の支援者（
） 介護の指導（無・有） 理解の状況：十分・不十分：問題（
）
備考欄
感
染
症
MRSA保菌（保菌部位：痰・血液・尿・創部・鼻腔）・HBV・HCV・疥癬・その他（
）
経 済
状
況
年金・生活保護・その他（
） 金銭管理：本人・その他（
）
世 帯
構
成
独居・高齢者夫婦世帯・その他（
） キーパーソン（
）
療養上の問題
無・有(幻視・幻聴・興奮・不穏・妄想・暴力・介護への抵抗・昼夜逆転・不眠・徘徊・不潔行為・危険行為・意思疎通困難・
その他（ ））
食
事
□
□
□
□
普通食 ・ 治療食 （
Kcal） 糖尿病食 高血圧食 腎臓病食 その他（
）
経管栄養 （
）
更
衣
入
浴
浴室の有無（有・無） 入浴制限：無・有（シャワー浴・清拭・その他（
））
排
泄
療養上の問題
服薬管理
口 腔
清
潔
医
療
処
置
生活上の指示
Ａ
Ｄ
Ｌ
等
病棟での様子
移
動
車いす・杖使用・歩行器使用・装具、補助具使用
移
乗
②方法（誰が行う）：本人・訪問看護・家族（具体的には誰
）
①内容：バルンカテーテル・ストマ・インスリン・喀痰吸引・胃ろう・じょくそう（部位
） ・気管切開・在宅酸素
その他（
）
無 ・ 有
薬
物
治
療
病 名
（入院理由）
合 併 症
既往歴
入院期間
平成
年 月 日～平成
年 月 日（予定）
病院主治医
（診療科名）
（
）
在宅主治医
退 院 後 受 診
医
療
機
関
リ
ハ
ビ
リ
無 ・ 有
男 ・ 女
担当ケアマネ（
）
面談日時
平成 年
月
日（ ）
時
分 ～
時
分
場 所
面接参加者
病院の連絡窓口(所属）
（
）
氏 名
生年月日
明・大・昭 年 月 日 （
歳）
性 別
「退院調整共有情報」は、病院の看護職、ＭＳＷとケアマネジャーが患者さんの退院に向けたカンファレンスなどで、情報共有する項
目を記録する場合の参考様式です。
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